FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MEIDY DIAGNOSTIC LABORATOTY

Id Pasien/ Nama pasien            :                                              Dokter :

Usia                               :                                                         Tanggal :

Alamat                         :                                                           JK          :         L/P      

HEMATOLOGI	URINE	LAIN-LAIN
o    Darahrutin o    Hemoglobin o    Hematokrit o    Leukosit o    Trombosit o    Hitungjenisleukosit o    LED o    Eritrosit o    Dift Count o    Golongandarah + rhesus o    CT/BT o    Retikulosit o    W. Protombin o    Gambarandarahtepi	o    Urinrutin o    Warna o    Ph o    Beratjenis o    Protein o    Glukosa o    Leukosit o    Bilirubin o    Urobilinogen o    Darah o    Nitrit o    Keton o    Sedimen o    Kristal	o    Sputum BTA o    HIV Test o    IVA T
KIMIA DARAH	SEROLOGI	LEMAK
o    GlukosaPuasa o    Glukosa 2 jam PP o    Glukosasewaktu o    Protein Total o    Albuumin o    Globulin o    Bilirubin total o    Bilirubin Direct o    SGOT o    SGPT o    Ureum o    Creatinin o    AsamUrat o    Cholesterol o    HDL o    LDL o    Trigliserid	o    Widal test o    Tubex test o    Maontuk test o    HIV o    HbsAg o    Troponin 1 o    CkckMB o    HbA1C o    HsCRP	o   Kolestrol o   Trigliserida o   Total lipid
ELEKTROLIT	FEACES	MIKROBIOLOGI
o    Natrium o    Kalium o    Clorida	o    Feacesrutin o    Lemak o    Darahsamar	o  Preparat Gram o  Preaparat BTA o  Sputum SPS

 

                                                                                                            TTD

 

                                                                                                (……………………)